повна назва заявника		
Адреса			
Р/р			
Банк 			
МФО		ЄДРПОУ			
Телефон		Факс			
E-mail			
			
№ _______ від «___» ___________ 20__ р.	Президенту 
Закарпатської торгово-промислової палати
Ковчару О.О.	
ЗАЯВКА-ДЕКЛАРАЦІЯ
 (договір № _____ від «___» ___________ 20__  р.)	
	
Експортер	найменування, адреса, для приватних осіб – паспортну дані	
Відправник	найменування, адреса, для приватних осіб – паспортну дані	
		
просить оформити сертифікат  походження  		просить скласти експертний висновок про походження		
найменування продукції	
найменування продукції	
код УКТЗЕД		
	
в терміновому порядку		в звичайному порядку		
	
кількість товару (шт.)		вага (кг)	брутто		нетто		
кількість місць		транспорт		
						
вид упаковки		
продукція направляється за адресою		
для	найменування імпортера/одержувача	
згідно з контрактом	номер контракту, дата	
з підприємством	повна назва підприємства	
рахунок-фактура / інвойс:		
Документи, що пред'явлені для оформлення сертифіката:	

	

	
Товар виготовлений підприємством		
Замовник заявляє, що зазначені дані,  є вірогідними, товар походить з	країна походження	
та відповідає вимогам до походження товару.		
Замовник несе відповідальність за вірогідність наданої інформації.  
	
Відповідальна особа	
			
ПІБ		підпис	
М.П.